Přes formulář níže si můžete zažádat o potřebné léky nebo nám sdělit své další požadavky. Vaše jméno Vaše rodné číslo Vaše telefonní číslo Vámi požadovaný lék (uveďte název, gramáž, dávkování a počet balení) nebo jiný požadavek Souhlasím se Zásadami ochrany osobních údajů a se zasláním poskytnutých informací e-mailem na adresu ordinace.